膠原病肺
| 別名 | collagen disease of lung |
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「臨床医マニュアル 第5版」は、医歯薬出版株式会社から許諾を受けて、書籍版より一部（各疾患「Clinical Chart」および「臨床検査に関する1項目」）を抜粋のうえ当社が転載しているものです。転載情報の著作権は，他に出典の明示があるものを除き，医歯薬出版株式会社に帰属します。
詳細な情報は「臨床医マニュアル第5版」でご確認ください。 （リンク先：http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=731690）
Clinical Chart
- 肺はしばしば膠原病の標的臓器となり，各膠原病の診断基準を満たした症例で膠原病による肺病変を認める場合に「膠原病肺」と呼称される．
- 肺病変は間質性肺炎，気道病変（細気管支炎，気管支拡張など），胸膜病変（胸膜炎，胸水），血管病変（肺高血圧症，血管炎，びまん性肺胞出血）など多彩な病変を呈する．
- 膠原病以外の肺病変として，感染症（細菌，抗酸菌，ウイルス，真菌，ニューモシスチスなど），薬剤性肺障害（抗リウマチ薬など）もみられ，鑑別が重要となる．
- 各膠原病に合併する肺病変の種類と頻度は異なるため，診断の際には間質性肺炎の画像所見が，すでに診断されている膠原病に好発する病型であるか否かの検討が重要となる．
- 膠原病に伴う間質性肺炎は特発性間質性肺炎の各病型を取りうるが，一般的には同一病型であっても膠原病に伴う間質性肺炎のほうが特発性に比して予後は良好とされる．
- 診断基準の一部を満たして膠原病が示唆される段階で間質性肺疾患を認めた場合に，膠原病肺と特発性間質性肺炎との異同が問題となり，種々の呼称が提唱されている．
- 基本的に，原疾患に対する治療が優先され，活動性に応じて経過観察，経口ステロイド内服，免疫抑制剤の併用などを行うが，膠原病肺は特発性間質性肺炎に比して治療効果が望めることが多いため，治療介入の頻度は高い傾向にある．
- 間質性肺炎に対する治療ではステロイドを用いる場合が多いが，その際には関節リウマチなど通常はステロイドの使用が控えられる疾患であっても，膠原病肺の治療を優先する．
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検査
①採血
膠原病の種類によって，白血球数の増加，左方移動，CRP やLDH の増加，血沈の亢進を認めるものと認めないものがある．KL－6，SP－D，SP－A の上昇を種々の割合で認める．また，肺高血圧症を伴い右心不全が認められる場合はBNP が上昇することもある．
②胸部単純Xp
両側肺野にびまん性，非区域性のすりガラス陰影，線状影，網状影を認め，肺の構築改変が進むと牽引性気管支拡張像，蜂窩肺などを認める．胸膜病変を伴う場合は胸水貯留を，肺高血圧症を伴う場合は肺動脈陰影の拡大，右心不全に伴う心拡大を認める．
③胸部CT（HRCT）
診断において，HRCT 所見が最も有用である．
HRCT ではすりガラス陰影，線状影，網状影を主体とした陰影がびまん性，非区域性に，外層優位，下肺野優位の分布を示す．各病型では，UIP では網状影，牽引性気管支拡張，蜂窩肺を，NSIP では牽引性気管支拡張を伴うすりガラス陰影が主体で種々の割合でconsolidation を混じ，OP ではconsolidation が主体で周辺にすりガラス陰影を伴う．DAD の急性滲出期ではconsolidation とすりガラス陰影が，肺の構築改変を伴う亜急性増殖期（約3 日目以降）にはconsolidationやすりガラス陰影の内部に牽引性気管支拡張や歪みなどを認めるようになり，慢性線維化期（約10 日目以降）になると肺構造のリモデリングが進行して蜂窩肺，荒廃肺を呈するようになる．DAD では傷害発生の後，実際に診断される時点でこれらが種々の割合で混在することが特徴で，病変の乏しい正常な小葉が病変部に混ざってモザイク状を呈するが，特に重要なのは急性滲出期と亜急性増殖期が混在することを示すconsolidation やすりガラス陰影の内部に認められる牽引性気管支拡張であり，これらの所見を認める場合にはDAD が強く疑われて迅速な対応が必要となる．LIP ではすりガラス陰影が主体で，小葉間隔壁の肥厚像や，小葉中心性陰影とその末梢の嚢胞性病変が特徴とされる．
なお，気道病変では前述の気管支拡張像，小葉中心性粒状影，mosaic attenuation pattern を認める．
④呼吸機能検査
多くの症例で，早期のうちから肺拡散能の低下が認められ，進行とともに拘束性換気障害が顕在化する．肺高血圧症では肺拡散能の低下のみを認め，びまん性肺胞出血では肺拡散能は保たれる傾向にある．予備能の低下が軽度の場合は，安静時には低酸素血症をきたさないこともあり，必要に応じて6 分間歩行試験などにより労作時のSpO2も検索する必要がある．
⑤経胸壁心エコー図
膠原病肺の診療では，肺実質の線維化に伴う二次性肺高血圧症を認めることが多く，定期的に心エコー図で確認する必要がある．三尖弁逆流の圧較差から推定される収縮期肺動脈圧が40 mmHg 以上で肺高血圧症と判断する．労作時には安静時に比して肺動脈圧は10～20 mmHg 上昇するとされ，臨床症状とあわせて総合的に判断を行う．
⑥右心カテーテル検査
肺実質の線維化に伴う二次性肺高血圧症は平均肺動脈圧が25 mmHgを超えて肺動脈楔入圧が15 mmHg以下である場合に診断する．肺動脈性肺高血圧症と，二次性との鑑別は困難である．スクリーニングとして経胸壁心エコー図を行う．
⑦胸腔穿刺
胸膜病変による胸水は，淡黄色透明，滲出性で，リンパ球優位で，関節リウマチによる場合は糖が低値（グルコース濃度：10～50 mg/dL）を示すことが多い．ADA，細菌培養，細胞診を提出して，細菌性胸膜炎，結核性胸膜炎，がん性胸膜炎などの除外を行う．
⑧気管支鏡
気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage fluid：BALF）では，多くの症例でリンパ球の増加が認められ，CD4/CD8 比率は膠原病肺全体で1.60 前後であるが，関節リウマチではより高い傾向にあり，それ以外では低い傾向にあるとされる．また，IIPsの場合よりも各病型による差異が顕著でない傾向にある．BALF におけるリンパ球増加は，外科的肺生検による病理組織学的診断にてUIP を呈する膠原病肺の症例においても認められ，IPF で正常BALF 所見を呈する点とは対照的である．また，びまん性肺胞出血では血性BALF，ヘモジデリン貪食マクロファージの増加（20％以上）などの特徴を認める．
経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）では，前述のIIPs の各病型に応じた組織像を伴い，例えば関節リウマチに合併する膠原病肺では線維芽細胞巣（fibroblastic foci）を伴うUIP パターンを高頻度に認める．一般的に，TBLB で採取される肺実質，気道，血管，まれに胸膜のうち，複数の組織に炎症細胞浸潤，線維化などを伴う場合，またリンパ濾胞や形質細胞浸潤などを認める場合には膠原病を示唆するが，特異度は低い．一般的に，NSIP の中には膠原病が潜在性に認められることも知られており，病理所見でNSIP を呈する場合には膠原病の検索をより強める必要がある．また血管炎の所見を伴う場合には病理像から膠原病肺が疑われる場合もある．しかし根本的な問題点として，膠原病肺の病理組織像の診断基準は確立されておらず，病理医の診断所見とともに臨床所見を総合的に検討する必要がある．
⑨外科的肺生検
TBLB で得られた検体で確定しない場合には，各施設の基準に則り外科的肺生検も検討する（75歳以下）．外科的肺生検が行われた膠原病肺とIIPs の比較検討では，膠原病肺のほうが線維化の程度が軽度でリンパ球浸潤が多い傾向にある．
膠原病の種類によって，白血球数の増加，左方移動，CRP やLDH の増加，血沈の亢進を認めるものと認めないものがある．KL－6，SP－D，SP－A の上昇を種々の割合で認める．また，肺高血圧症を伴い右心不全が認められる場合はBNP が上昇することもある．
②胸部単純Xp
両側肺野にびまん性，非区域性のすりガラス陰影，線状影，網状影を認め，肺の構築改変が進むと牽引性気管支拡張像，蜂窩肺などを認める．胸膜病変を伴う場合は胸水貯留を，肺高血圧症を伴う場合は肺動脈陰影の拡大，右心不全に伴う心拡大を認める．
③胸部CT（HRCT）
診断において，HRCT 所見が最も有用である．
HRCT ではすりガラス陰影，線状影，網状影を主体とした陰影がびまん性，非区域性に，外層優位，下肺野優位の分布を示す．各病型では，UIP では網状影，牽引性気管支拡張，蜂窩肺を，NSIP では牽引性気管支拡張を伴うすりガラス陰影が主体で種々の割合でconsolidation を混じ，OP ではconsolidation が主体で周辺にすりガラス陰影を伴う．DAD の急性滲出期ではconsolidation とすりガラス陰影が，肺の構築改変を伴う亜急性増殖期（約3 日目以降）にはconsolidationやすりガラス陰影の内部に牽引性気管支拡張や歪みなどを認めるようになり，慢性線維化期（約10 日目以降）になると肺構造のリモデリングが進行して蜂窩肺，荒廃肺を呈するようになる．DAD では傷害発生の後，実際に診断される時点でこれらが種々の割合で混在することが特徴で，病変の乏しい正常な小葉が病変部に混ざってモザイク状を呈するが，特に重要なのは急性滲出期と亜急性増殖期が混在することを示すconsolidation やすりガラス陰影の内部に認められる牽引性気管支拡張であり，これらの所見を認める場合にはDAD が強く疑われて迅速な対応が必要となる．LIP ではすりガラス陰影が主体で，小葉間隔壁の肥厚像や，小葉中心性陰影とその末梢の嚢胞性病変が特徴とされる．
なお，気道病変では前述の気管支拡張像，小葉中心性粒状影，mosaic attenuation pattern を認める．
④呼吸機能検査
多くの症例で，早期のうちから肺拡散能の低下が認められ，進行とともに拘束性換気障害が顕在化する．肺高血圧症では肺拡散能の低下のみを認め，びまん性肺胞出血では肺拡散能は保たれる傾向にある．予備能の低下が軽度の場合は，安静時には低酸素血症をきたさないこともあり，必要に応じて6 分間歩行試験などにより労作時のSpO2も検索する必要がある．
⑤経胸壁心エコー図
膠原病肺の診療では，肺実質の線維化に伴う二次性肺高血圧症を認めることが多く，定期的に心エコー図で確認する必要がある．三尖弁逆流の圧較差から推定される収縮期肺動脈圧が40 mmHg 以上で肺高血圧症と判断する．労作時には安静時に比して肺動脈圧は10～20 mmHg 上昇するとされ，臨床症状とあわせて総合的に判断を行う．
⑥右心カテーテル検査
肺実質の線維化に伴う二次性肺高血圧症は平均肺動脈圧が25 mmHgを超えて肺動脈楔入圧が15 mmHg以下である場合に診断する．肺動脈性肺高血圧症と，二次性との鑑別は困難である．スクリーニングとして経胸壁心エコー図を行う．
⑦胸腔穿刺
胸膜病変による胸水は，淡黄色透明，滲出性で，リンパ球優位で，関節リウマチによる場合は糖が低値（グルコース濃度：10～50 mg/dL）を示すことが多い．ADA，細菌培養，細胞診を提出して，細菌性胸膜炎，結核性胸膜炎，がん性胸膜炎などの除外を行う．
⑧気管支鏡
気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage fluid：BALF）では，多くの症例でリンパ球の増加が認められ，CD4/CD8 比率は膠原病肺全体で1.60 前後であるが，関節リウマチではより高い傾向にあり，それ以外では低い傾向にあるとされる．また，IIPsの場合よりも各病型による差異が顕著でない傾向にある．BALF におけるリンパ球増加は，外科的肺生検による病理組織学的診断にてUIP を呈する膠原病肺の症例においても認められ，IPF で正常BALF 所見を呈する点とは対照的である．また，びまん性肺胞出血では血性BALF，ヘモジデリン貪食マクロファージの増加（20％以上）などの特徴を認める．
経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）では，前述のIIPs の各病型に応じた組織像を伴い，例えば関節リウマチに合併する膠原病肺では線維芽細胞巣（fibroblastic foci）を伴うUIP パターンを高頻度に認める．一般的に，TBLB で採取される肺実質，気道，血管，まれに胸膜のうち，複数の組織に炎症細胞浸潤，線維化などを伴う場合，またリンパ濾胞や形質細胞浸潤などを認める場合には膠原病を示唆するが，特異度は低い．一般的に，NSIP の中には膠原病が潜在性に認められることも知られており，病理所見でNSIP を呈する場合には膠原病の検索をより強める必要がある．また血管炎の所見を伴う場合には病理像から膠原病肺が疑われる場合もある．しかし根本的な問題点として，膠原病肺の病理組織像の診断基準は確立されておらず，病理医の診断所見とともに臨床所見を総合的に検討する必要がある．
⑨外科的肺生検
TBLB で得られた検体で確定しない場合には，各施設の基準に則り外科的肺生検も検討する（75歳以下）．外科的肺生検が行われた膠原病肺とIIPs の比較検討では，膠原病肺のほうが線維化の程度が軽度でリンパ球浸潤が多い傾向にある．
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