痔

●痔全般

1. 肛門は長さわずか4 cmの狭い場所であるが，複雑な解剖をしている．5本の境界線と，それによって境される4つの領域，さらに3つの筋肉，すなわち5線4域3筋があり，痔疾患の病因・病態に深く関与している．5線とは口側より①肛門直腸線，②Herrmann線，③歯状線，④Hilton線，⑤肛門縁である．ほぼ等間隔で各線間はほぼ1 cmである．4域とは口側より①恥骨直腸域，②移行域，③扁平域，④肛門周囲皮膚域である．3筋とは①挙肛筋，②外括約筋，③内括約筋である．
2. 直腸診は問診，視診に次いで重要な診察であるが，日常診療においてしばしば省略されている．痔を疑った場合は億劫がらず励行する．患者を左側臥位とし，できるだけ膝を腹部に近づけ丸くさせる．指を入れる前に必ず一声かける．通常示指を挿入するが，裂肛で肛門狭窄がある場合は小指を挿入する．手袋をした示指にキシロカインゼリーをたっぷりつけてゆっくり挿入していく．示指の長さは約7 cmであるが，できるかぎり深部まで挿入する．左右に指を回して360°見落としがないようにゆっくり触診する．直腸のみならずダグラス窩，男性で前立腺，女性で子宮頸部を触診する．直腸癌，前立腺肥大，前立腺癌，子宮頸癌，直腸瘤の有無をみる．肛門6時，後壁側で恥骨直腸筋上縁，すなわち肛門直腸線を触れる．抜去しながら内外括約筋間溝，すなわちHilton線を全周性のわずかな凹みとして触れる．内痔核，肛門ポリープ，肛門癌，痔瘻，直腸肛門周囲膿瘍，裂肛，外痔核の有無をみる．肛門の締り具合（最大静止圧）や，肛門を最大収縮させたときの締り具合（最大随意収縮圧）を指で感じる．括約不全や狭窄の有無をみる．抜去後，指に血液が付着していないかをみる．
3. 痔核，裂肛，痔瘻が3大痔疾患である．比率は70％，20％，10％である．男女比は1：1，1：1，8：1と痔瘻のみ男女差がある．痔瘻は圧倒的に男性に多い．男性は女性より肛門腺が多く，長く，分岐が多く，分泌が多いためである．男性ホルモンも関与している．好発年齢は，痔核はすべての成人年齢に発生する．裂肛は20～40歳代に，痔瘻は乳児期と20～50歳代に好発する．
4. 手術で病変を切除した場合は，必ず切除組織の病理検査を行う．癌や悪性黒色腫が隠れていることがある．

●痔核（hemorrhoids, piles）

1. 歯状線の口側に発生する痔核が内胚葉由来の内痔核（internal hemorrhoids），肛門側に発生する痔核が外胚葉由来の外痔核（external hemorrhoids）である．その本体は静脈叢の数，径の増加である．ヒトが2足歩行をしたために起きた疾患である．
2. 内痔核の病因として重視されているのは，排便時の怒責である．妊娠分娩時にも同じ状況となる．3度，4度内痔核，すなわち脱肛は，長期間排便時に怒責し連合縦走筋の伸展断裂をきたすことで，1度，2度内痔核が肛門外へ脱出し発生する．
3. 内痔核は嵌頓しないかぎり痛みはないが，外痔核は痛みを伴う．
4. 怒責診が重要である．2度，3度の脱出性内痔核は怒責しなければ脱出しない．トイレまたは診察室で，蹲踞位（そんきょい，和風トイレスタイル）で怒責してもらうと脱肛がみられ診断できる．同時に直腸脱の有無も診断できる．
5. 痔核の重症度により治療方針が異なる．1度，2度内痔核に対しては坐薬，軟膏による保存治療を行う．3度，4度内痔核は硬化療法や結紮切除術等の手術適応である．

●裂肛（anal fissure）

1. 病因としては，硬便排出→裂肛→肛門痛→内括約筋攣縮→肛門狭窄→排便時痛の記憶→排便の躊躇→習慣性便秘→硬便排出→裂肛の深化，という悪循環である．肛門狭窄に対して患者自身による肛門ブジー，拡張術は有効で合併症もなく，安全安価な治療法でこの悪循環を断ち切ることができる．
2. 裂肛には，まれに脱肛の表面に裂肛を生じる脱出性裂肛やクローン病，HIV等に合併する症候性裂肛がある．難治性裂肛ではこれらの疾患を鑑別する．

●痔瘻（anal fistula）

1. 肛門小窩肛門腺感染（crypt glandular infection）が悪化して直腸肛門周囲膿瘍（perirectal abscess, perianal abscess）となる．これが自潰，または切開排膿されて痔瘻となる．成人の肛門周囲膿瘍は50％が再燃し，痔瘻へ移行する．痔瘻は手術適応である．痔瘻根治術では根治と括約筋温存という，相反することが要求され，難しい．
2. 直腸周囲膿瘍は発熱以外の症状がないことがある．不明熱では直腸周囲膿瘍も疑う．
3. 10年以上の長期にわたり炎症を繰り返すことで，痔瘻が癌化し痔瘻癌になることがある．

２．裂肛
［検査］
①血液検査
　まれに貧血を認める．
②大腸内視鏡
　40 歳以上，または 40 歳以下でも肛門出血を反復する場合は大腸内視鏡検査を必ず行う．裂肛自体は直腸内で反転しても観察できない．スコープ先端にフードを装着していれば，肛門抜去時に肛門上皮の潰瘍を通常肛門 6 時，後壁側に観察できる．
③肛門内圧測定
　最大静止圧（maximum resting pressure：MRP）は内括約筋の収縮力を反映している．正常では 50～70 mmHg であるが，裂肛では 80 mmHg 以上と高値になる．治療として LSIS（側方内括約筋切開術）を行うと 70 mmHg 以下に低下する．

３．痔瘻
［検査］
①血液検査
　白血球高値，CRP高値といった炎症反応亢進を認める．
②腹部 CT
　水平断，冠状断，矢状断で膿瘍は低吸収域として，痔瘻瘻管は高吸収索状物として認める．特に冠状断は肛門挙筋が逆ハの字型に見え，隅越分類病型診断に有用である．
③骨盤 MRI
　腹部CTと同様に有用である．T2強調像で膿瘍は高信号に描出され同定しやすい．
④経肛門エコー
肛門から 5，7.5，12 MHz のプローブを挿入する．膿瘍は無エコー，瘻管は低エコーに描出される．触診でわかりにくい早期の膿瘍が描出できる．痔瘻癌との鑑別困難な例では，エコー下生検する．