心膜炎

別名	pericarditis

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「臨床医マニュアル　第5版」編集:臨床医マニュアル編集委員会
Copyright:(c) Ishiyaku Publishers, Inc., 2016.

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吸気で増強する胸痛をみたら，胸膜炎と心膜炎を疑うこと．前者は胸部 Xp で胸水を，後者は心電図で広く ST 上昇を認めることから鑑別する．
鑑別でもっとも気を使うのが急性心筋梗塞であるが，胸痛の性状(吸気で増強する刺されるような痛み)，心電図変化(広く上に凹の ST 上昇)，心筋逸脱酵素上昇を伴わないことから鑑別する．
病因の多くはウイルス性であり，安静と対症療法にて，1～数週で自然治癒する．
心筋炎，心タンポナーデの合併に注意する．

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＜血液＞

①白血球増加，CRP 上昇，赤沈の亢進などの炎症反応を認めることがある．
②心筋マーカーの上昇があれば，心筋炎の合併を疑う．
③発症時と2 週間後のペア血清で，4 倍以上の抗体価の上昇を認めれば，原因ウイルスの同定が可能であるが，判明できることは少ない．コクサッキーA・B，インフルエンザA・B，エコーウイルスなどが多い．

＜心電図＞

①典型例ではST 上昇（1 期）→ST 正常化（pseudo－normalize，2 期）→T 波陰転化（3 期）→正常化（4期）と変化する．T 波陰転化は炎症が心筋にも及んだことを意味する．純粋な心膜炎では，3 期，4 期を欠く．
②ST 上昇は責任冠動脈とは一致せず，広い誘導で認める．上に凹である．また，対側性のST 低下（鏡像変化）は伴わない（aV_RやV₁ではST 低下がみられることがある）．ST 上昇と鏡像変化のST 低下（aV_RとV₁以外の誘導）が同時に認められるときは心筋梗塞を疑う．
③PQ 低下（特に下壁誘導）も約8 割に認める．広い誘導で，しばしばST 上昇に先行して認める（ただし心筋梗塞などでも認められることがある）．
④病初期に，上室性不整脈をしばしば認める．心筋炎を合併すると，心室性不整脈や伝導障害もきたしうる．

＜胸部Xp＞

＜心エコー＞
　心筋梗塞や心筋炎合併の鑑別，心タンポナーデの否定（心膜液貯留，右室の拡張期虚脱），収縮性心膜炎への移行の有無などの観察目的で行う．

①ときに心嚢液貯留（echo－free space）を認める．
脂肪組織（pericardial fat）は体位変換による分布の変化を認めないので，鑑別可能．
②心嚢液貯留が著明となると，心臓は固定性を失い，振り子様運動を呈する（swinging motion）．
③拡張期の右房さらに右室の拡張期虚脱（collapse）を認めれば，心タンポナーデの合併と考える（ほか，ドプラー法による僧房弁流入波形の吸気時E 波25％以上の低下，三尖弁流入波形の吸気時E 波40％以上の増高も参考に）

＜心膜穿刺＞

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