高血圧症
| 別名 | hypertension |
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「臨床医マニュアル 第5版」は、医歯薬出版株式会社から許諾を受けて、書籍版より一部（各疾患「Clinical Chart」および「臨床検査に関する1項目」）を抜粋のうえ当社が転載しているものです。転載情報の著作権は，他に出典の明示があるものを除き，医歯薬出版株式会社に帰属します。
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Clinical Chart
- 高血圧の日常診療は，高血圧治療ガイドライン 2014（JSH2014）に標準的な指針が示され，関連するガイドブックなども有用である．
- 脳心血管疾患の予防が治療の目的である．認知症の予防，進展にも関与する．糖尿病，脂質異常，肥満，喫煙など，ほかの動脈硬化進展因子を同時に管理することが重要である．
- 診療で評価する血圧値には，診察室血圧（office BP），家庭血圧（HBP），24 時間自由行動下血圧（ABPM）がある．JSH2014 では，家庭血圧は不可欠の評価法とされ，家庭血圧と診察室血圧が食い違う場合は，家庭血圧を優先する．
- 高血圧の重症度は，血圧値に加え，心血管病の危険因子，臓器障害/心血管病を組み合わせて心血管病発症の予後を評価し，低リスク群，中等リスク群，高リスク群に層別化する．低リスク群では 3 カ月後に 140/90 mmHg 以上，中等リスク群では 1 カ月後に 140/90 mmHg 以上なら降圧剤治療を開始する．高リスク群ではただちに降圧剤治療を開始してよい．糖尿病，蛋白尿陽性の慢性腎疾患，抗血栓薬服用例では 130/80 mmHg 以上で降圧剤治療を開始する．
- 二次性高血圧は，初診時だけでなく，治療抵抗性の場合にも検討する．主なものは，腎血管性，内分泌性（原発性アルドステロン症，Cushing 症候群，褐色細胞腫）である．腎血管性では腹部超音波ドプラー，CT 血管造影などの画像検査を行う．原発性アルドステロン症では，スクリーニングとして ARR（アルドステロン/レニン比）を求め，ARR が 200 以上，かつ PAC≧120 pg/mL で陽性と診断し精査を行う．Cushing 症候群では 1 mg デキサメタゾン抑制テストにて血漿コルチゾール＞5μg/dL で疑いが強い．褐色細胞腫では随時尿中総メタネフリン＞1,000 ng/mgCr で高い可能性がある．
- 降圧目標は若・中年者・前期高齢者（75 歳未満）で 140/90 mmHg 未満，後期高齢者（75歳以上）で 150/90 mmHg 未満をとする．糖尿病，蛋白尿を有する慢性腎臓病，抗血栓薬服用例では脳血管障害予防を重視して130/80 mmHg未満が降圧目標となる．高齢者で糖尿病，蛋白尿を有する腎疾患を合併する場合は，まず高齢者の降圧目標を達成し，忍容性があれば徐々に合併疾患の目標値に近づける．抗血栓薬使用中の高齢者はできるだけ 130/80 mmHg未満を目指す．家庭血圧の降圧目標は診察室血圧より 5 mmHg 低い値で設定されている．
- Ca 拮抗薬はもっとも降圧効果が強く，長時間作用型では血圧変動性が改善し，24 時間を通じた降圧が期待できる．臓器血流をよく保持し，糖・脂質・電解質代謝に悪影響がない，中心血圧を下げる，などの優位点がある．RA 系阻害薬（ACE-I/ARB）は循環血液中 RAS 系の抑制による降圧と脳，心臓，腎臓，血管の組織レベルの RAS 系の抑制による臓器保護効果を示す．心不全や冠動脈疾患のリスク減少効果があり，心疾患例の第一選択である．CKDでは，糸球体内圧を低下させることで，蛋白尿減少，腎機能の悪化抑制が見られる．妊婦と授乳婦，両側腎動脈狭窄では禁忌である．腎障害に注意しながら少量から増量するのが原則である．少量利尿薬は Ca 拮抗薬や ACE-I/ARB の併用で用いられる．CKD・糖尿病・インスリン抵抗性などの食塩感受性高血圧，心不全，高齢者，減塩が困難な例に有用である．サイアザイドには骨密度を高め骨折を予防する作用がある．β遮断薬は頻脈を伴う例，労作性狭心症，慢性心不全治療などに限定して用いられる．降圧剤の併用として，Ca 拮抗剤＋RA系抑制剤，RA 系抑制剤＋利尿剤，Ca 拮抗剤＋RA 系抑制剤＋利尿剤がよく用いられる．
- 高血圧性緊急症には，加速型-悪性高血圧，高血圧性脳症，脳内出血・くも膜下出血，急性左心不全，急性心筋梗塞，大動脈解離，子癇などがある．ニカルジピン，ニトログリセリンなどの持続静注が用いられる．大動脈解離にはβ遮断薬の併用，子癇にはヒドララジン静注が用いられる．
- 不安状態などを背景に血圧が上昇している一過性の血圧上昇では，中間持続型の Ca 拮抗剤（アダラート L10mg 等），即効性のある ACE 阻害剤（カプトリル 25 mg 等）の内服を用いてもよい．
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高血圧診療の実際
③検査
全身状態の把握，心血管病の危険因子，臓器障害・心血管病合併，二次性高血圧の鑑別を行う．一般検査（表38）は初診時と年1 回は行う．内分泌性高血圧のスクリーニング検査として，表5 がある．臓器障害の評価に表39 がある．
全身状態の把握，心血管病の危険因子，臓器障害・心血管病合併，二次性高血圧の鑑別を行う．一般検査（表38）は初診時と年1 回は行う．内分泌性高血圧のスクリーニング検査として，表5 がある．臓器障害の評価に表39 がある．
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