胸水・胸膜炎

　胸痛を自覚し胸水貯留を伴う疾患で特に注意すべき疾患は，心筋梗塞後に発症するDressler症候群，急性大動脈解離，肺血栓塞栓症，急性膵炎，である．胸膜炎以外にも胸水貯留をきたす疾患を除外する必要がある．
①画像検査
　200mL 以上の胸水が貯留していれば，立位胸部単純Xp正面像で胸水の確認は容易であるが，50mL 程度の場合は立位側面像で検出が可能である．より少量の場合には，側臥位での撮像や胸部CTでしか確認できないこともある．胸水が多量なために，原因となっている基礎疾患（例：肺炎，結核，肺癌など）が圧排性無気肺の中にマスクされている可能性があるので，胸腔ドレナージ術で排液後にCT 撮像して肺野病変の有無について検索することが重要である．

②胸腔穿刺

　　気胸の発生に注意するためにも胸腔穿刺はエコーガイド下で実施することが望ましい．穿刺時に空気がひけた場合には，気胸の有無をチェックする．

2. 　①検査項目
   1. a： 外観（色，性状）：淡黄色か，膿性か，血性か，白色混濁か
   2. b： 臭気の有無：嫌気性菌は腐敗臭を伴う
   3. c： 細菌塗抹培養，抗酸菌塗抹培養（必要に応じて結核菌PCR）
   4. d： 細胞診，細胞分類：リンパ球優位か，好中球優位か，好酸球数，悪性所見など
   5. e： 生化学検査（蛋白，LDH，糖，pH），ADA，アミラーゼ，腫瘍マーカー（CEA，ヒアルロン酸）
3. ② Light の基準（Light RW：N Engl J Med 346：1971－1976, 2002 参照）に従って，漏出性胸水か滲出性胸水かを区別する．滲出性胸水と漏出性胸水の原因となる疾患を表2に示す．さらに，胸水の性状から鑑別診断を進めていく（表3）．診断困難な症例は，胸膜生検（閉胸下）や胸腔鏡検査を実施する．
4. ③ pH＜7.2：膿胸がほとんどであり胸腔ドレナージの適応となる．全身性エリテマトーデス，関節リウマチによる胸膜炎，結核性胸膜炎ではpH＜7.20を示すこと多いが，多量でない限りドレナージせずに原疾患の治療を優先させる．
5. ④ 糖低値：通常の胸水は血糖値の60％以上の値を示す．悪性腫瘍，感染症では低値を示す．関節リウマチでは10mg/dL 以下を示すことが多い．
6. ⑤ アミラーゼ：P型は膵炎，S型は肺炎，食道穿孔，時に悪性腫瘍で上昇する．膵炎による胸水では血清よりも胸水中が高値を呈する場合がある．
7. ⑥ ADA＞50IU/L：結核性胸膜炎の可能性が高い（ただし，膿胸や悪性腫瘍でも上昇することがあり，注意を要する）

③胸膜生検
　Cope 針による閉胸下胸膜生検は，検査手技の性質上，ブラインドで行われるために，必ずしも生検部位に病変があるとは限らず，その診断率は高くない．しかし，手技が簡便で比較的安全であり，組織診断を得られれば確定診断となることから，考慮されるべき検査である．全身麻酔による開胸生検は胸腔鏡補助下胸膜生検でもその侵襲とリスクに比べて，得られる情報が限られており，低侵襲な局所麻酔下胸腔鏡による直視下胸膜生検が広く行われている．