熱中症
heat emergencies
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「臨床医マニュアル 第5版」 編集:臨床医マニュアル編集委員会
Copyright:(c) Ishiyaku Publishers, Inc., 2016.
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Clinical Chart
- 熱中症は従来，熱痙攣（heat cramp），熱疲労（heat exhaustion），熱射病（heat stroke）と分類されていたが，熱中症の諸症状は対処の時期によって刻々と変化するため，症状分類でとらえると診断および治療介入が遅れることがあるため，近年では重症度によってⅠ～Ⅲ 度に分類することで，一連の症候群ととらえるよう改定された．
- 若年者と高齢者では熱中症の発症様式が異なる（労作性熱中症と非労作性熱中症）点に注意する．
- 体温は深部体温（膀胱温，直腸温など）で評価することが望ましい．
- 治療は，速やかに涼しい環境へ移動させ，安静，冷却，水分補給に努める．
- 水分補給については，塩分と水分が適切に配合された経口補水液（oral rehydration solu-tion：ORS）が推奨される．
- 冷却方法には体表冷却，血液冷却などいくつかあるが，保険算定可能かも含めて，それぞれの特徴を理解しておく．
- 高体温の時間が長くなると神経学的予後が不良となるため，速やかに 38℃台に到達するよう積極的に冷却する．
診断
Ⅰ度は，一般市民が対処可能な症例であり，現場で応急処置を行う．症状としては，こむら返りなどの筋肉症状と脱水に伴う症状に限定される．一瞬の失神は認めても意識障害は認めない．
Ⅱ度は，医療機関の受診を必要とする状態で，Ⅰ度であっても応急処置で回復しない場合はⅡ度とみなす．自力で水分摂取できず，判断力の低下をきたす．
Ⅲ度は，医療機関へ救急搬送後，明らかな臓器障害（中枢神経症状：C，肝障害：H，腎障害：K，血液凝固異常：D）の所見を認め，入院適応（場合によっては集中治療）が必要と判断される病態である．詳細な記載法として，ⅢC ，ⅢH ，ⅢHK ，ⅢCHKD のように表記する．
臓器障害のうち，血液凝固系の異常である播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併すると予後不良であることが報告されている．
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図1 日本救急医学会熱中症分類2015 （JAAM2015）
・暑熱環境に居る．あるいは居た後の体調不良はすべて熱中症の可能性がある．
・各重症度における症状は，よくみられる症状であって，その重症度では必ずそれが起こる，あるいは起こらなければ別の重症度に分類されるされるというものではない．
・図右の吹出し解説でも示されているように，熱中症の病態（重症度）は対処のタイミングや内容，患者側の条件により刻々変化する．特に意識障害の程度，体温（測定部位），発汗の程度などは，短時間で変化の程度が大きいので注意する．
・I 度は現場にて対応可能な病態，II 度は速やかに医療機関への受診が必要な病態，III 度は採血，医療者による判断により入院（場合により集中治療）が必要な病態である．
・DIC（播種性血管内凝固症候群）は他の臓器障害に併発するのが一般的で，敗血症に合併するDICと同様の機序と考えられ，治療もそれに準ずる．
・これは，安岡らの分類を基に，臨床データに照らしつつ一般市民，病院前救護，医療機関による診断とケアについてわかりやすく改変したものであり，今後さらなる改訂の可能性がある．
