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「臨床医マニュアル　第5版」は、医歯薬出版株式会社から許諾を受けて、書籍版より一部（各疾患「Clinical Chart」および「臨床検査に関する1項目」）を抜粋のうえ当社が転載しているものです。転載情報の著作権は，他に出典の明示があるものを除き，医歯薬出版株式会社に帰属します。

「臨床医マニュアル　第5版」編集:臨床医マニュアル編集委員会
Copyright:(c) Ishiyaku Publishers, Inc., 2016.

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Clinical Chart

高血圧の日常診療は，高血圧治療ガイドライン 2014（JSH2014）に標準的な指針が示され，関連するガイドブックなども有用である．
脳心血管疾患の予防が治療の目的である．認知症の予防，進展にも関与する．糖尿病，脂質異常，肥満，喫煙など，ほかの動脈硬化進展因子を同時に管理することが重要である．
診療で評価する血圧値には，診察室血圧（office BP），家庭血圧（HBP），24 時間自由行動下血圧（ABPM）がある．JSH2014 では，家庭血圧は不可欠の評価法とされ，家庭血圧と診察室血圧が食い違う場合は，家庭血圧を優先する．
高血圧の重症度は，血圧値に加え，心血管病の危険因子，臓器障害/心血管病を組み合わせて心血管病発症の予後を評価し，低リスク群，中等リスク群，高リスク群に層別化する．低リスク群では 3 カ月後に 140/90 mmHg 以上，中等リスク群では 1 カ月後に 140/90 mmHg 以上なら降圧剤治療を開始する．高リスク群ではただちに降圧剤治療を開始してよい．糖尿病，蛋白尿陽性の慢性腎疾患，抗血栓薬服用例では 130/80 mmHg 以上で降圧剤治療を開始する．
二次性高血圧は，初診時だけでなく，治療抵抗性の場合にも検討する．主なものは，腎血管性，内分泌性（原発性アルドステロン症，Cushing 症候群，褐色細胞腫）である．腎血管性では腹部超音波ドプラー，CT 血管造影などの画像検査を行う．原発性アルドステロン症では，スクリーニングとして ARR（アルドステロン/レニン比）を求め，ARR が 200 以上，かつ PAC≧120 pg/mL で陽性と診断し精査を行う．Cushing 症候群では 1 mg デキサメタゾン抑制テストにて血漿コルチゾール＞5μg/dL で疑いが強い．褐色細胞腫では随時尿中総メタネフリン＞1,000 ng/mgCr で高い可能性がある．
降圧目標は若・中年者・前期高齢者（75 歳未満）で 140/90 mmHg 未満，後期高齢者（75歳以上）で 150/90 mmHg 未満をとする．糖尿病，蛋白尿を有する慢性腎臓病，抗血栓薬服用例では脳血管障害予防を重視して130/80 mmHg未満が降圧目標となる．高齢者で糖尿病，蛋白尿を有する腎疾患を合併する場合は，まず高齢者の降圧目標を達成し，忍容性があれば徐々に合併疾患の目標値に近づける．抗血栓薬使用中の高齢者はできるだけ 130/80 mmHg未満を目指す．家庭血圧の降圧目標は診察室血圧より 5 mmHg 低い値で設定されている．
Ca 拮抗薬はもっとも降圧効果が強く，長時間作用型では血圧変動性が改善し，24 時間を通じた降圧が期待できる．臓器血流をよく保持し，糖・脂質・電解質代謝に悪影響がない，中心血圧を下げる，などの優位点がある．RA 系阻害薬（ACE-I/ARB）は循環血液中 RAS 系の抑制による降圧と脳，心臓，腎臓，血管の組織レベルの RAS 系の抑制による臓器保護効果を示す．心不全や冠動脈疾患のリスク減少効果があり，心疾患例の第一選択である．CKDでは，糸球体内圧を低下させることで，蛋白尿減少，腎機能の悪化抑制が見られる．妊婦と授乳婦，両側腎動脈狭窄では禁忌である．腎障害に注意しながら少量から増量するのが原則である．少量利尿薬は Ca 拮抗薬や ACE-I/ARB の併用で用いられる．CKD・糖尿病・インスリン抵抗性などの食塩感受性高血圧，心不全，高齢者，減塩が困難な例に有用である．サイアザイドには骨密度を高め骨折を予防する作用がある．β遮断薬は頻脈を伴う例，労作性狭心症，慢性心不全治療などに限定して用いられる．降圧剤の併用として，Ca 拮抗剤＋RA系抑制剤，RA 系抑制剤＋利尿剤，Ca 拮抗剤＋RA 系抑制剤＋利尿剤がよく用いられる．
高血圧性緊急症には，加速型-悪性高血圧，高血圧性脳症，脳内出血・くも膜下出血，急性左心不全，急性心筋梗塞，大動脈解離，子癇などがある．ニカルジピン，ニトログリセリンなどの持続静注が用いられる．大動脈解離にはβ遮断薬の併用，子癇にはヒドララジン静注が用いられる．
不安状態などを背景に血圧が上昇している一過性の血圧上昇では，中間持続型の Ca 拮抗剤（アダラート L10mg 等），即効性のある ACE 阻害剤（カプトリル 25 mg 等）の内服を用いてもよい．

高血圧診療の実際

③検査
　全身状態の把握，心血管病の危険因子，臓器障害・心血管病合併，二次性高血圧の鑑別を行う．一般検査（表38）は初診時と年1 回は行う．内分泌性高血圧のスクリーニング検査として，表5 がある．臓器障害の評価に表39 がある．

表5　内分泌性高血圧のスクリーニング（再掲）

疾患	検査
原発性アルドステロン症	アルドステロン濃度/レニン活性比
クッシング症候群	コルチゾール　ACTH　デキサメタゾン1 mg 抑制試験
褐色細胞腫	随時尿中メタネフリン・ノルメタネフリン
甲状腺機能亢進症・低下症	TSH　FreeT4
末端肥大症	血中GH　IGF－Ⅰ
副甲状腺機能亢進症	intact PTH

表38　高血圧の一般検査

項目	ポイント
尿検査	蛋白尿：CKD，薬剤障害（NSAIDs など）顆粒・脂肪・赤血球円柱：糸球体疾患潜血：腎結石・腫瘍，腎炎，のう胞腎
末梢血	貧血では腎障害を考慮　多血症
血液生化学	BUN　Cr　eGFR　尿酸　Na　K　Cl　Ca　P　血糖　HbA1c　総コレステロール　LDL－C　HDL－C　空腹時トリグリセライド　AST　 ALT　ALP　γGTP　LDH　総蛋白　アルブミン
心電図	左室肥大　虚血性変化　心房細動・不整脈　K 異常（QT 延長　U 波）
胸部X線	心拡大　心不全　大動脈の拡張・石灰化　胸水肋骨下縁虫食い像（notching）：大動脈縮窄症
眼底検査	細動脈の評価（Scheie の分類　Keith－Wagener の分類）高血圧性変化：狭細化，網膜出血・白斑　乳頭浮腫動脈硬化性変化：動静脈の交差異常　血柱反射の増強

表39　臓器障害の評価

項目	ポイント
足関節上腕血圧比（ABI）	≦0.9：下肢動脈の狭窄，≧1.4：高度の動脈硬化，上肢・鎖骨下の病変
脈波伝播速度（PWV）	動脈スティフネスの指標，数値は血圧に影響を受ける
頸動脈エコー	総頸動脈・頸動脈洞・内頸動脈で測定，maxIMT≧1.1 mm で異常
心エコー	左室壁肥厚　心筋重量　左室駆出分画　左室拡張能　左房拡大
尿中微量アルブミン（糖尿病）	随時尿で30 mg/gCr 以上　腎機能低下と心血管病のリスク
頭部MRI・MRA	無症候性脳梗塞　慢性脳虚血病変　頸動脈狭窄
造影CT　冠動脈CT	腎動脈狭窄　大動脈瘤　動脈解離　冠動脈病変

高血圧症

Clinical Chart

高血圧診療の実際