心不全
heart failure
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「臨床医マニュアル 第5版」 編集:臨床医マニュアル編集委員会
Copyright:(c) Ishiyaku Publishers, Inc., 2016.
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Clinical Chart
検査
＜急性心不全入院時の検査＞
入院時はうっ血の程度と低酸素の程度を評価する検査を直ちに行う（表11）．筆者は表に示す検査の他，血漿と尿の浸透圧，FENa（FEUN）とimpedancecardiogram 法による血管抵抗（SVR）も測定している．
＜診断に関する検査＞
急性心不全症候群は，「心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし，それに基づく症状や徴候が急性に出現，あるいは悪化した病態」とガイドラインにも記載されているとおり，心ポンプ機能の低下と心内圧の上昇，心不全症状の存在が診断するために必要である．
心ポンプ機能の低下に関して，HFrPF ではEF の低下，HFpEF では「Paulus WJ, et al：Eur Heart J 28：2359－2550, 2007」あるいは「松崎益徳 編：循環器病の診断と治療に関するガイドライン 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）」に従って診断する．心エコーがすぐにできない場合，症状・所見（表12）から心ポンプ機能の低下を判断する．うっ血は心内圧上昇により生じるが，Swan－Ganz カテーテルが入れば図5 のForrester 分類を用いる．挿入しない場合は心内圧上昇を示唆する症状と身体所見および胸部Xp（図17）から判断する．心内圧上昇・うっ血を示唆する身体所見を表13 に示す．
急患室における初期治療を決定する際にはクリニカルシナリオが用いられる（表14）．来院時の血圧が重要である．
慢性心不全の場合，うっ血が取れて酸素化が改善した代償期では急性期の症状や所見は軽減する．NYHAⅠ度の場合は急性心不全症候群の既往が診断の根拠となる．
基礎疾患の診断のための検査を表15，重症度評価のための検査を表16 に示す．
＜心機能・重症度把握目的の検査＞
①心エコー
心臓の形態と機能を評価する基本的検査である．急性期に見るべき心エコーの指標を表17と表18に示す．収縮能，拡張能，左室径，逆流，左室の形態，右室と左室の関係などはもれなく評価する．うっ血の評価目的に下大静脈の大きさと形は重要である（図18）．
一般的に心エコーは臥位の状態で検査するが，この姿勢は静脈還流が増加する姿勢であるため，必ずしも患者の日常生活下の状況を反映しているとは限らない．労作時の症状が強い患者の心機能を評価したい場合には運動負荷心エコーが有用である．
肺うっ血評価法として，心エコープローブを肺野にあてて反射を評価することもある．うっ血が強いとコメットサインが現れる（図19）．
②BNP
BNP は循環血液量の増加，前負荷上昇，心筋障害などに関連して，主に左心室から分泌される．BNPはNYHA重症度・予後と相関する（図20）．
③心臓カテーテル検査 （Swan－Ganz カテーテル検査）
心不全の原因として虚血性心疾患が占める割合は約35％である．冠動脈造影検査あるいは冠動脈CT は行うべきである．ただし，心不全を呈する虚血性心疾患は，必ずしも広範囲梗塞とは限らず虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy：ICM）のこともある．
そのため，全周性に心室壁運動が低下していて，壁運動異常領域が冠動脈還流域に一致しないからといって虚血性心疾患は否定できない．CT の場合はeGFR が45mL/分/1.73m2以下，CAG の場合は60mL/分/1.73m2以下のCKD合併時には造影剤腎症の発症予防目的に500～1,000mL 程度の生食による水分負荷を行ってから検査を行う．
Swan－Ganz カテーテルは心エコーの発達により一時廃れたが，最近では，圧測定が実測できるため見直されている．尿量が少ない場合，ボリュームを入れるべきか利尿を強くするべきかの判断は下大静脈を見ても判断しにくいことがある．その際にもSwan－Ganzカテーテルのデータは有用である．圧データなどの正常値を表19 に示す．
④心肺運動負荷試験（CPX）
心不全の重症度と予後はどの程度動けるかで判断される．NYHA 分類は最高酸素摂取量（peak VO2）と相関し，peak VO2は良好な予後予測因子である．そのため，重症度評価を行う場合，CPX は欠かせない．表20 にCPX によるWeber の重症度評価を示す．
さらに重要なCPX の役割は心不全の病態評価である．CPX は労作時の心機能，心拍応答，血管応答，血圧応答，換気応答などを評価できる．動悸，息切れ，易疲労感などを治療するにあたり，これらの病態を理解しておくことは必須である．
CRT－D（両室ペーシング機能付き埋込型除細動器）を植え込んだ場合，AV delay とrate response を適切に設定しないと運動耐容能は改善しない．労作時息切れ感を改善させるためには換気血流不均衡分布が小さくなる必要があり，これを評価するのはVE/VCO2である．NYHA Ⅲの患者に植え込んだ場合は，日常活動レベルに相当する10 ワット定常負荷中のVE/VCO2が最小になるAV 間隔を採用する．また，ランプ負荷にて心拍応答が適切に得られ，VO2が最高値になるrate response の感度を設定する．
表21 にCPX から得られるパラメータを示す．
⑤血算・生化学的検査
心不全が重症化するにつれて異常値をきたす項目を表22 に示す．Cr，eGFR，Hb は腎血流低下に伴い増悪し，ビリルビン値は肝うっ血と肝障害に伴って上昇する．Na，K と予後の関係を「Bowling CB, et al：Circ Heart Fail 3：253－260, 2010」，「Mikulic JA, et al：Circulation 52：477－482, 1975」に示す．
⑥脈圧，拡張期血圧，血管抵抗
脈圧は心拍出量と関係する．急性心不全の経過中，拡張期血圧が低下せずに収縮期血圧だけが低下した場合は心ポンプ機能が低下したことを意味する．
拡張期血圧は末梢血管抵抗と関係する．拡張期血圧がいつもよりも高値であった場合はニコランジルなどの血管抵抗改善薬を使用して後負荷を軽減させる．
＜合併症＞
睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）の評価目的にPULSOX，引き続きポリソムノグラフィを行う．
CKD 合併の判断には尿中アルブミンとeGFR を用いる．eGFR が30 mL/min/1.73 m2未満の場合，45未満で尿アルブミン/Cr 比（ACR）が30 mg/gCr 以上，eGFR が60未満でACR が300以上の場合，予後が特に悪い．
心不全では約40％に心房細動が合併する．また，心室期外収縮や心室頻拍も多くみられ，抗不整脈薬でQT が延長するとTorsades de Pointes（TdP）や心室細動が出現する．これらを把握するのは，もちろん心電図である．
入院時はうっ血の程度と低酸素の程度を評価する検査を直ちに行う（表11）．筆者は表に示す検査の他，血漿と尿の浸透圧，FENa（FEUN）とimpedancecardiogram 法による血管抵抗（SVR）も測定している．
＜診断に関する検査＞
急性心不全症候群は，「心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし，それに基づく症状や徴候が急性に出現，あるいは悪化した病態」とガイドラインにも記載されているとおり，心ポンプ機能の低下と心内圧の上昇，心不全症状の存在が診断するために必要である．
心ポンプ機能の低下に関して，HFrPF ではEF の低下，HFpEF では「Paulus WJ, et al：Eur Heart J 28：2359－2550, 2007」あるいは「松崎益徳 編：循環器病の診断と治療に関するガイドライン 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）」に従って診断する．心エコーがすぐにできない場合，症状・所見（表12）から心ポンプ機能の低下を判断する．うっ血は心内圧上昇により生じるが，Swan－Ganz カテーテルが入れば図5 のForrester 分類を用いる．挿入しない場合は心内圧上昇を示唆する症状と身体所見および胸部Xp（図17）から判断する．心内圧上昇・うっ血を示唆する身体所見を表13 に示す．
急患室における初期治療を決定する際にはクリニカルシナリオが用いられる（表14）．来院時の血圧が重要である．
慢性心不全の場合，うっ血が取れて酸素化が改善した代償期では急性期の症状や所見は軽減する．NYHAⅠ度の場合は急性心不全症候群の既往が診断の根拠となる．
基礎疾患の診断のための検査を表15，重症度評価のための検査を表16 に示す．
＜心機能・重症度把握目的の検査＞
①心エコー
心臓の形態と機能を評価する基本的検査である．急性期に見るべき心エコーの指標を表17と表18に示す．収縮能，拡張能，左室径，逆流，左室の形態，右室と左室の関係などはもれなく評価する．うっ血の評価目的に下大静脈の大きさと形は重要である（図18）．
一般的に心エコーは臥位の状態で検査するが，この姿勢は静脈還流が増加する姿勢であるため，必ずしも患者の日常生活下の状況を反映しているとは限らない．労作時の症状が強い患者の心機能を評価したい場合には運動負荷心エコーが有用である．
肺うっ血評価法として，心エコープローブを肺野にあてて反射を評価することもある．うっ血が強いとコメットサインが現れる（図19）．
②BNP
BNP は循環血液量の増加，前負荷上昇，心筋障害などに関連して，主に左心室から分泌される．BNPはNYHA重症度・予後と相関する（図20）．
③心臓カテーテル検査 （Swan－Ganz カテーテル検査）
心不全の原因として虚血性心疾患が占める割合は約35％である．冠動脈造影検査あるいは冠動脈CT は行うべきである．ただし，心不全を呈する虚血性心疾患は，必ずしも広範囲梗塞とは限らず虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy：ICM）のこともある．
そのため，全周性に心室壁運動が低下していて，壁運動異常領域が冠動脈還流域に一致しないからといって虚血性心疾患は否定できない．CT の場合はeGFR が45mL/分/1.73m2以下，CAG の場合は60mL/分/1.73m2以下のCKD合併時には造影剤腎症の発症予防目的に500～1,000mL 程度の生食による水分負荷を行ってから検査を行う．
Swan－Ganz カテーテルは心エコーの発達により一時廃れたが，最近では，圧測定が実測できるため見直されている．尿量が少ない場合，ボリュームを入れるべきか利尿を強くするべきかの判断は下大静脈を見ても判断しにくいことがある．その際にもSwan－Ganzカテーテルのデータは有用である．圧データなどの正常値を表19 に示す．
④心肺運動負荷試験（CPX）
心不全の重症度と予後はどの程度動けるかで判断される．NYHA 分類は最高酸素摂取量（peak VO2）と相関し，peak VO2は良好な予後予測因子である．そのため，重症度評価を行う場合，CPX は欠かせない．表20 にCPX によるWeber の重症度評価を示す．
さらに重要なCPX の役割は心不全の病態評価である．CPX は労作時の心機能，心拍応答，血管応答，血圧応答，換気応答などを評価できる．動悸，息切れ，易疲労感などを治療するにあたり，これらの病態を理解しておくことは必須である．
CRT－D（両室ペーシング機能付き埋込型除細動器）を植え込んだ場合，AV delay とrate response を適切に設定しないと運動耐容能は改善しない．労作時息切れ感を改善させるためには換気血流不均衡分布が小さくなる必要があり，これを評価するのはVE/VCO2である．NYHA Ⅲの患者に植え込んだ場合は，日常活動レベルに相当する10 ワット定常負荷中のVE/VCO2が最小になるAV 間隔を採用する．また，ランプ負荷にて心拍応答が適切に得られ，VO2が最高値になるrate response の感度を設定する．
表21 にCPX から得られるパラメータを示す．
⑤血算・生化学的検査
心不全が重症化するにつれて異常値をきたす項目を表22 に示す．Cr，eGFR，Hb は腎血流低下に伴い増悪し，ビリルビン値は肝うっ血と肝障害に伴って上昇する．Na，K と予後の関係を「Bowling CB, et al：Circ Heart Fail 3：253－260, 2010」，「Mikulic JA, et al：Circulation 52：477－482, 1975」に示す．
⑥脈圧，拡張期血圧，血管抵抗
脈圧は心拍出量と関係する．急性心不全の経過中，拡張期血圧が低下せずに収縮期血圧だけが低下した場合は心ポンプ機能が低下したことを意味する．
拡張期血圧は末梢血管抵抗と関係する．拡張期血圧がいつもよりも高値であった場合はニコランジルなどの血管抵抗改善薬を使用して後負荷を軽減させる．
＜合併症＞
睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）の評価目的にPULSOX，引き続きポリソムノグラフィを行う．
CKD 合併の判断には尿中アルブミンとeGFR を用いる．eGFR が30 mL/min/1.73 m2未満の場合，45未満で尿アルブミン/Cr 比（ACR）が30 mg/gCr 以上，eGFR が60未満でACR が300以上の場合，予後が特に悪い．
心不全では約40％に心房細動が合併する．また，心室期外収縮や心室頻拍も多くみられ，抗不整脈薬でQT が延長するとTorsades de Pointes（TdP）や心室細動が出現する．これらを把握するのは，もちろん心電図である．
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表11 急性入院時の検査
12 誘導心電図
胸部Xp
血液ガス分析
血算生化学検査（含 甲状腺関連）
BNP（NT－proBNP）
心エコー -
表12 低心機能を示唆する所見
易疲労感
チアノーゼ
尿量減少
手足の冷感
脈圧狭小
交互脈 -
図5 Forrester分類
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図17 心不全における胸部Xp所見とPAWP
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表13 心内圧上昇・うっ血を示唆する所見
肺うっ血 全身うっ血 呼吸困難
起座呼吸
湿生ラ音
ピンク色泡沫状痰
Ⅲ音亢進頸静脈怒張
浮腫
腹部膨満感
腹水
消化器症状 -
表14 クリニカルシナリオ
分類 シナリオ CS1 SBP≧140 mmHg（afterload mismatch による起座呼吸）
急激な呼吸困難
肺水腫主体
←NIV＋硝酸薬＋血管拡張薬CS2 SBP：100～140 mmHg（volume overload，全身浮腫）
比較的徐々に発症
末梢浮腫主体
←NIV＋硝酸薬＋利尿薬CS3 SBP＜100 mmHg（Low Output による全身倦怠感）
低灌流所見主体
低心機能
←NIV＋強心薬＋容量負荷CS4 急性冠症候群
←NIV＋硝酸薬＋再灌流療法CS5 右心不全
←SBP＞90 mmHg＋浮腫（＋）：利尿薬
SBP＜90 mmHg：強心薬
SBP＞100 mmHg に達しない場合は血管収縮薬NIV：非侵襲的陽圧換気
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表15 基礎疾患・合併疾患診断のための検査
検査 関係する疾患 末梢血，尿検査
血液生化学検査，免疫系（膠原病関係）
甲状腺ホルモン関係
胸部Xp
心電図
心エコー
PULSOX，polysomnography
冠動脈CT，CAG
呼吸機能検査
Holter ECG
加算平均心電図（late potential）貧血，感染
肝・腎機能，糖・脂質代謝異常，電解質異常
甲状腺機能亢進症・低下症
肺うっ血，肺気腫，肺線維症
不整脈，心肥大
心機能，形態
睡眠時無呼吸症候群，不安定呼吸
虚血性心疾患
肺気腫，肺線維症
不整脈，自律神経活性（HF，LF/HF）
致死性不整脈 -
表16 重症度評価のための検査
検査 評価すべきポイント 12 誘導心電図 心拍数，QRS 幅，QT 時間 心エコー EF，拡張能，壁厚，LVDd 負荷心エコー MR，TR の増悪 拡張能改善不全 心臓核医学検査 心臓交感神経活性（MIBG），心筋代謝（BMIPP） CPX 運動耐容能，運動中の心機能，心拍応答，呼吸応答 血算・生化学検査，BNP 腎不全，貧血，悪液質，電解質異常，肝機能 -
表17 心不全急性期に心エコーでみるべき指標
左室機能 左室駆出率（LVEF） 左室充満圧上昇 E/A，DcT，E/E’
TRPG（収縮期右室右房圧較差）
IVC の直径と呼吸性変動心拍出量低下 VTI（左室流出路時間速度）
SV右室機能異常 右室および右房サイズ
TAPSE（area change，右室弁輪部収縮速度）
推定肺動脈収縮期圧 -
表18 心エコーの主な指標と正常値
パラメータ 標準値 備考 収縮能 LVEF（左室駆出率） 50～80 拡張能 E/A ＜1.0 左室弛緩異常 1.0～2.0 正常（偽正常のこともある） ＞2.0 拘束型波形 DcT（減速時間） 150～250
（あるいは＜220）正常 ＞250（220） 左室弛緩異常 E/E’ ＜8 15 以上の場合肺動脈楔入圧高値の影響を受けている可能性（＋） E’（僧帽弁輪速度） 8～16 8 未満で左室弛緩異常 うっ血 IVC（下大静脈径） ＜15 15 mm 以上，呼吸性変動の消失，正円形だとうっ血は高度である 心拡大 LVDd（左室拡張末期径） 40～55 LAD（左房径） 18～40 心肥大 IVST（心室中隔厚） 6～12 PWT（後壁厚） 7～12 -
図18 下大静脈エコー
左が形態，右が呼吸性変動の例
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図19 肺エコー
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図20 日本心不全学会が推奨するBNP値の考え方
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表19 右心カテーテルから得られる指標
指標 標準値 PAWP（肺動脈楔入圧，mmHg） 9～19 mPAP〔主肺動脈圧（収縮期・拡張期），mmHg〕 15～30/4～12 RVP〔右室圧（収縮期・拡張期），mmHg〕 15～30/1～7 RAP（平均右房圧，mmHg） 1～5 CI（心係数L/min/m2） 2.5～4.5 SVI（1 回心拍出量係数mL/m2） 40～75 SVRI（体血管抵抗係数，dynes/sec/cm5/m2） 1,970～2,390 PVRI（肺血管抵抗係数，dynes/sec/cm5/cm2） ＜285 -
表20 Weber－Janicki 分類
分類 AT
（mL/min/kg）Peak VO2
（mL/min/kg）重症度（運動耐容能低下度） A ＞14 ＞20 正常～軽度運動耐容能低下 B 11～14 16～20 軽度～中等度低下 C 8～11 10～16 中等度～高度 D 5～8 6～10 高度 E ＜5 ＜6 著しく低下 -
表21 CPX で得られる指標
指標 運動耐容能 Peak VO2（最高酸素摂取量）
AT（嫌気性代謝閾値）
ΔVO2/ΔWR運動中の心機能 Peak VO2/HR（最高酸素脈）
VE vs. VCO2 slope
PETCO2自律神経機能 心拍応答 換気応答 VE/VCO2 at AT（RCP）
VE vs. VCO2 slope -
表22 心不全重症化を示唆する採血項目
指標 意義 BNP 「心臓にかかるストレスの度合い」の指標 Alb うっ血に伴う消化管機能障害，栄養状態 AST，ALT，t-bil うっ血肝＋肝動脈血流減少による肝障害 Cr 腎血流低下・低酸素による腎機能障害 Hb 腎機能障害，免疫異常，骨髄障害 Na，K 腎機能障害，薬剤性 Lymph 免疫異常
