不整脈

１．一般的にペースメーカー植込みを期待される徐脈性不整脈
１）洞不全症候群（sick sinus syndrome：SSS）
［検査］
　12誘導心電図，ホルター心電図，心臓超音波検査などは，非侵襲的検査として行われる．ホルター心電図で，1 日7万回以下の心拍数や3秒以上の洞停止はSSS を示唆する．夜間の洞停止は無症状であることもある．BTSはホルター心電図で長い洞停止がなくても，その可能性が高いため，症状があれば心臓電気生理学的検査（electrophysiologic study：EPS）を考慮する．EPSは侵襲的な検査であり，すべてのSSSの診断に必須ではないが，症状から強く疑われる場合はその他の不整脈の鑑別も含め，行う必要がある（Rubenstein JJ, et al：Circulation 46：5, 1979 参照）．

２）房室ブロック（atrioventricular block：AVB）
［検査］
　12誘導心電図，ホルター心電図，負荷心電図，心エコーなど非侵襲的検査が行われる．12誘導心電図などでAVB が発見された場合は，表5のように第1～3度に分類され，ブロックの部位の推定が可能（表6）で予後の判定に重要である．無症状の1度，Wenchebach2度房室ブロックは経過観察でよい．Wide QRS を伴っているような場合はHis 束下ブロックであることが多い．運動負荷による房室ブロックの改善は房室結節内ブロックを示唆する．サルコイドーシスなど二次性心筋症の鑑別は予後を推定する上でも重要であり，心エコーや血液検査，胸部Xp に注意が必要である．
　失神や心不全を伴う房室ブロックでは虚血性心疾患の鑑別が必要で，心臓カテーテル検査を速やかに施行する．通常は1 次的ペーシングを行う．心臓電気生理学的検査はすでにAVB の診断がついている場合は不要だが，症状を有するもののAVB の心電図記録がない場合や，症状がないAVB の予後の判定のために行われる．通常His 束下ブロックは完全，高度房室ブロックへの移行が多く突然死例もあるため，永久ペースメーカ植込みが推奨される．通常のEPS でBH（His束内），HVブロックが記録されない場合は薬物負荷が検討される．

２．カテーテルアブレーションが可能な上室頻拍
１）副伝導路症候群〔Wolf－Parkinson－White (WPW) syndrome〕
［検査］
　通常の12誘導心電図でRR 間隔が短く（0.12秒＞），副伝導路を介した特徴的Δ波を生じる．副伝導路は逆行性しか伝導を有さない場合もあるため，この場合は通常の心電図では診断ができず，電気生理学的検査で診断される．（潜在性WPW 症候群）12 誘導心電図でV1で高いR 波（陽性Δ波）を示すものをA 型，V1 でrS またはQS 型（陰性Δ波）を示すものをB 型と分類する．一般的にA 型では左側に，B 型では右側または中隔に副伝導路が存在する．
　PSVT 時にはΔ波が見られないことがほとんどだが，QRS の直後に逆行性のP 波が存在する場合は，WPW 症候群の可能性が高く，潜在性でもWPW 症候群を推測できる．
　心エコーで器質的心疾患の有無をチェックする．B型WPW症候群ではまれにEbstein奇形の合併がある．動悸があり12誘導心電図でPSVTなどが記録されない場合はホルター心電図をチェックするが，記録されない場合がほとんどで症状から上室頻拍が疑われれば心臓電気生理学的検査を勧めたほうがよい．
　現在は心臓電気生理学的検査のみで施行する場合は少なく，多くはアブレーションを予定して行う．ハイリスク群の鑑別，副伝導路の局在診断，上室頻拍の誘発と機序鑑別，動悸症状のみの場合の不整脈の誘発と診断などがその目的である．

２）房室結節リエントリー性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia：AVNRT）
［検査］
　非発作時の心電図には特に特徴がない．発作時には脚ブロックを合併しなければnarrow QRS tachycardiaになる．副伝導路を介する上室頻拍より逆行性P波を認めることは多くない．心臓超音波検査も異常を認めることはまれである．ホルター心電図は上室頻拍が12 誘導心電図で記録されていない動悸患者に施行されるが，観察中に発作がなければ診断できない．まれに記録され停止時のP 波とQRS の関係で診断できる場合がある（図3）．
　副伝導路症候群と同様に心臓電気生理学的検査はアブレーションと合わせて施行される場合が多い．心室からの刺激で再早期はHisで，心房からの早期刺激（8拍の最後の刺激を10msec ずつ短縮する刺激法）でjump up（突然AH が前回より50msec 以上延長する）といわれる特異的現象を示す．これは通常の速い伝導路から遅い伝導路に伝導が乗り換えたことを示し，この時に上室頻拍が誘発されることが多い．

４）心房頻拍（atrial tachycardia：AT）
［検査］
　非発作時の12 誘導心電図は正常であることもあるが，基礎的な心疾患や左室肥大などを反映し，異常を指摘されることが多い．発作時は120～240bpm 程度の頻拍となる．2：1 以下の房室伝導では脈拍はより遅くなる．P 波とR 波の関係はlong RP′ tachycardiaとなるので，P 波の存在に注意する．しかし脚ブロックを伴っていたり，2：1 伝導などでT 波に埋もれたりすると洞調律との鑑別が困難な場合がある．T 波のノッチなど軽度の異常に注意が必要である．
　P 波の形から頻拍の起源をおよそ推測出来る場合がある．ⅠaVL が陰性のものは左房起源を，Ⅱ，Ⅲ，aVF で陽性であれば高位右房や右心耳起源を，さらにⅠaVL で陽性でⅢ，aVF で陽性であれば冠静脈洞周囲起源を示唆する．
　ホルター心電図で不整脈が記録される場合もある．特に夜間の不整脈発作に注意する．心エコーで基礎的心疾患の有無や左室肥大などをチェックする．
　心臓電気生理学的検査は発生機序や部位を診断し，治療方針を決定する上で重要である．年齢やADL などを考慮し，アブレーション可能であれば積極的に行う．通常はアブレーションとともに行うことが多い．

５）心房粗動（atrial flutter：AFL）
［検査］
　130/分前後の頻拍（通常型心房粗動では通常は160以上にはならない）は上室頻拍，心房頻拍との鑑別が必要である．特徴的な鋸歯状波を確認するが，脚ブロックなどで確認が困難な場合はATP の静注で心房波が明確になる．脚ブロックをともなっている場合はWPW 症候群の合併はwide QRS tachycardia となり，心室頻拍様になることもあり，注意が必要である．ホルター心電図は動悸患者の不整脈の鑑別に有効であり，粗動波も明瞭に認める場合も多い．しかし心房細動でも粗動波様に見える場合もあり，注意が必要である．持続性で徐拍化を狙った治療をしている場合には，高度徐脈や長い心停止に注意が必要である．
　心エコーは基礎的心疾患の有無や左室肥大の有無，心機能などをチェックする．血液検査では一般的なチェック以外に，甲状腺機能やBNP（心不全の合併），またD ダイマー（血栓症の可能性や有無）などをチェックしておく．

３．心房細動（atrial fibrillation：AF）
［検査］
　12 誘導心電図にて心房細動の有無を確認することがまず必要である．診療所や夜間救急外来の受診などでの心電図が，長期に動悸を訴えていた患者の心房細動発見につながることがよく経験されている．動悸患者の受診時にはめんどくさがらずに心電図をとっていただきたい．心電図からは心筋梗塞や左室肥大，右房，左房負荷などが確認できる．ホルター心電図は動悸患者の鑑別として，発作性心房細動患者の発作の頻度，持続時間，発生時間，さらに発作性か慢性かの確認などで有用である．心房細動停止時に長いポーズを伴う場合洞不全症候群（徐脈頻脈症候群）の合併が推察される．アブレーション後，薬物投与後の心房細動発作の改善など，フォローアップとしても半年に一回程度は必要である．運動負荷心電図は虚血性心疾患の確認とともに，心室応答の増加の割合なども観察できる．
　心エコーは基礎的心疾患の有無，左房拡大の有無，心耳血栓の有無などの確認のためぜひ試行しておきたい検査である．エコーで煙がまっているようなモヤモヤエコーが観察される場合は，塞栓症のリスクが高い．経食道エコーはより僧帽弁疾患の観察や心耳血栓の描出に優れており，特に電気的な除細動を緊急で行う必要がある場合は必須の検査である．
　血液検査では糖尿病，甲状腺疾患，貧血など全身疾患のスクリーニングとして行われる．抗凝固療法が検討される場合は，腎機能や肝機能のチェックも必要である．BNP は心不全合併のスクリーニングとして汎用されており，100 pg/mL を超えている場合は，心房細動であっても心不全リスクがあると考える．抗凝固療法を開始した場合はワルファリン内服であればINR（PT 国際標準比）が必要である．

４．突然死につながる危険な不整脈〔心室頻拍（VT）, 心室細動（VF）〕
１）心室頻拍（ventricular tachycardia：VT）
①非持続性心室頻拍
［検査］
　器質的心疾患の有無のチェックするために，身体所見，胸部Xp，心電図，心エコー検査を行う．運動誘発性の場合は負荷心電図が参考になり，不整脈の出現や虚血性変化の有無を確認する．ホルター心電図で心室頻拍の頻度，持続時間，発生時間や状況，さらに出現時の自覚症状の有無を調べる．虚血性心疾患が疑われる場合は冠動脈CT，シンチ，心臓カテーテル検査を行う．加算平均心電図やT 波交互脈（TWA）は，致死的不整脈の出現予測に一定の価値がある．心臓電気生理学的検査は心室頻拍の誘発や機序，さらに治療効果の判定などを目的に施行される．しかし虚血性心疾患以外の心筋症や特発性心室細動などにおいては，その意義は薄れつつある．

③器質的心疾患を有する心室頻拍
［検査］
　発作時の12 誘導心電図は最も重要で，よほど緊急で電気的除細動を優先する場合以外は，かならず施行する．除細動後に救急病院，循環器専門施設への転院する場合には，かならず添付する．救急の現場でwide QRS頻拍の患者に遭遇した場合には，心室頻拍とともに変行伝導を伴う上室頻拍，心房粗動，心房細動，WPW 症候群に合併する心房粗動，心房細動（pseudo VT）などを鑑別する．QRS 波形の形やrate が揃っているかなどを観察し，房室解離や洞調律との融合収縮があれば心室頻拍と判断可能である．上室頻拍が疑われればアデノシン投与が鑑別にも有用で，頻拍の停止や心房波を確認できれば上室性である．（WPW 症候群のpseudo VT では施行しない，アデノシン感受性VT では有効）波形からVT の起源の推測が可能である．一般的に右脚ブロック型であれば左室起源を，左脚ブロック型であれば右室か中隔起源を考える．下壁誘導で上向き（下方軸）であれば心臓の上部（前壁，流出路）を，上方軸（下向き）であれば心臓の下部（心尖部，後壁）起源を推察する．ⅠaVL で陰性であれば左室側壁，V5，6 でrS パターンであれば心尖部起源を考える．
　洞調律時の心電図は基礎心疾患を推察するための手がかりとなる．ST 変化，Q 波，左室肥大，ブロックの有無，T 波変化などに注意する．ε波といわれるQRS 波の後ろの小さなノッチは，ARVC を推察する重要な所見である．ホルター心電図はVT の頻度や持続時間，発生時間帯などをチェックできる．薬効評価にも有用である．運動誘発性VT は運動負荷で誘発される場合がある．
　心エコーは基礎心疾患の有無，種類を推定するのに極めて重要で，救急の現場でも施行される．特に緊急での対応が必要な心筋梗塞や急性心筋炎は，心エコーで鑑別することが重要である．繰り返し行うことも大切で，除細動直後に極めて低下した心機能も，慢性期には改善する場合も多い．心臓MRI は特定心筋疾患の鑑別に有用な場合があり，ARVC における心筋内脂肪変性の描出に優れる．F－PDG PET CT はサルコイドーシスの鑑別や活動性の評価に有用である．加算平均心電図は不整脈発生の機序や予後の判定に重要で，VT の発症がないまたは失神などの症状があり，VT と確定診断されていない基礎心疾患を有している場合には，加算平均心電図での遅延伝導（LP）の存在は，将来および現在におけるVT の発生が危惧される．
　心臓電気生理学的検査はVT の診断，機序，薬効評価，アブレーションやICD の適応判断のために施行される．ただしすでに心室頻拍と診断されている場合にはかならずしも必要ではなく，アブレーションの適応判断（アブレーション時）のため施行する．むしろ原因不明の失神や動悸の鑑別のために施行する場合が多い．

２）心室細動（ventricular fibrillation：VF）
［検査］
　蘇生例では蘇生後の12 誘導心電図，心エコー，心シンチ，心臓カテーテル検査などで器質的心疾患の有無，診断を行う．失神の鑑別としても心室細動は重要である．同様に器質的心疾患の有無を注意深くチェックし，常に特発性心室細動を念頭におく．救急搬送患者ではモニターで監視し，ST/QT の変化や心室性期外収縮の有無，さらに心室細動が再発しないか注意深く見守る．無症候性の心電図異常では心エコーやホルター心電図を施行するが，異常がない場合が多い．
　加算平均心電図は体表面からの心室遅延電位（late potential：LP）を記録する方法で，心室頻拍の発生基盤である心室内伝導遅延を反映している．心室細動の蘇生例では多くの症例で陽性となる．器質的心疾患を有する患者の将来における心室頻拍，心室細動発生リスクを反映すると考えられており，陽性患者においては注意深いフォローが必要である．特発性心室細動でも時に陽性となる．特に無症候性Brugada 症候群では，LP 陽性が将来の心室細動発生リスクになると考えられている．心臓電気生理学的検査は失神患者の鑑別として施行される．心電図異常のみで無症候性であればかならずしも必要ではないが，Brugada 症候群での心室細動誘発はリスクを反映するという意見がある．

５．上室性期外収縮（supraventricular premature contraction：SVPC）
［検査］
　無症候性の場合は健診などで偶然発見される場合が多い．心室内変行伝導を伴う場合は心室性期外収縮と，ブロックを伴う場合は徐脈性不整脈との鑑別が必要である．ホルター心電図でSVPC の数，連発とともに，AF やPSVT（paroxymal supraventricular tachycardia）などの合併をチェックする．心エコーなどで器質的心疾患の有無を調べる．

６．心室性期外収縮（ventricular premature contraction：VPC）
［検査］
　12 誘導心電図でVPC の波形からおおよその起源が推定できる．ホルター心電図でVPC の数，日内変動，VT の合併などをチェックする．心エコーなどで器質的心疾患の評価を行うが，冠動脈リスクファクターがある場合は，冠動脈CT などで冠動脈疾患の合併をチェックしたほうがよい．加算心電図は器質的心疾患のある場合，予後判定に重要である．運動負荷心電図でVT が出現する場合は運動制限を検討する．