心筋炎
myocarditis
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「臨床医マニュアル 第5版」は、医歯薬出版株式会社から許諾を受けて、書籍版より一部（各疾患「Clinical Chart」および「臨床検査に関する1項目」）を抜粋のうえ当社が転載しているものです。転載情報の著作権は，他に出典の明示があるものを除き，医歯薬出版株式会社に帰属します。
「臨床医マニュアル 第5版」 編集:臨床医マニュアル編集委員会
Copyright:(c) Ishiyaku Publishers, Inc., 2016.
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Clinical Chart
- 心筋を炎症の場とした炎症性疾患の総称．急性心筋炎と慢性心筋炎からなるが，臨床の場で遭遇するのは，ほとんどが前者である．
- 基礎心疾患(高血圧，虚血性心疾患，弁膜症など)がない者が，感冒症状や消化器症状を呈する先行感染に続いて，数時間～数日で心症状(心不全，不整脈，心膜炎などによる)をきたしたときに疑う．
- 症状，検査に特異的な所見はなく，疑うことが診断の第一歩となる．上述の病歴と，心筋マーカー(心筋トロポニン I や T など)の上昇から疑い，急性心筋梗塞を除外することで診断される．確定診断は組織診断によるが，心筋生検は行われないことが多い．
- 軽症であっても入院管理とし，バイタルサイン，心電図モニター，血液検査，12 誘導心電図，心エコー図を経時的にチェックする．
- 原因はウイルスによるものがほとんどであるため，治療は合併症(心不全，不整脈)への対処が中心となる．安静は最も重要な治療のひとつである．
- 多くは 1～2 週間の急性期を乗り切れば，自然軽快するが，約 5％は心原性ショック，心不全，不整脈から死に至る．
- 劇症型心筋炎でも，急性期を乗り切れば予後は良好である．重症の徴候があれば，早めに専門医に紹介する．
診断
- ①症状
- ②身体所見
- ① 脈拍は，心不全などによる頻脈が約3 割，伝導障害による徐脈が約3 割．
- ② 心不全により心音減弱，Ⅲ音，Ⅳ音．肺うっ血により肺ラ音．体うっ血により頸静脈怒張，肝腫大，下肢浮腫．
- ③ 心拡大によりMR，TR をきたせば，収縮期逆流性雑音．
- ④ 心膜炎を合併すれば，心膜摩擦音．心タンポナーデも出現しうる．
- ③血液検査
- ① 心筋炎のサイズ（重症度）に比例して，心筋逸脱酵素（CPK－MB，AST，LDH，心筋トロポニンI，T）の上昇をみるが，急性心筋梗塞に比べてその程度は小さい．
- ② 白血球増加，CRP 上昇，赤沈亢進などの炎症反応を認めることが多い．
- ③ 急性期と2 週間後の回復期のペア血清で4 倍以上の抗体価の上昇，あるいは急性期～回復期IgM抗体高値を認めれば，原因ウイルスの同定が可能．病因ウイルスが判明できるものは1 割にすぎないが，遷延化する可能性のあるコクサッキーA16，B3，B5 はチェックしておきたい．
- ④心電図
- ① 心電図変化は必発だが，特異的なものはない．経時的に変化するので，頻回にチェックしたい．
- ② 心電図所見としては，ⅰ心筋障害によりST－T 変化（上昇，低下，陰性T 波），ⅱ心筋脱落によりR 波減高～異常Q 波，ⅲ伝導障害により房室ブロック，QRS 幅増加，ⅳAf，PVC，VT，Vf などの不整脈，ⅴ心膜炎を合併すれば，ST 上昇や心嚢液によるR 波減高がみられる．
- ③ QRS 幅増加，R 波減高～異常Q 波は重症例に多く，注意を要する．
- ④ 不整脈の出現頻度は，高度な房室ブロック26％，心室性期外収縮19％，心室頻拍9％，心房細動7％との報告がある．
- ⑤胸部Xp
- ① 胸部Xp で心拡大，肺うっ血などの心不全所見を認めることが多いが，右心優位の心筋炎例も存在するため，心原性ショックをきたしたにもかかわらず異常所見を認めないものもある．
- ② 時に心嚢液による心拡大もみられる．
- ⑥心エコー図
- ① 炎症部位の間質浮腫による心室壁肥厚と，壁運動低下（びまん性も局所性もどちらもありうる）が特徴的である．
- ② 心膜炎を合併すれば心嚢液貯留を認める．
- ③ これらの変化は一過性であり，多くは次第に改善する．経時的に繰り返し検査を行い，病態の把握に努める．
- ④ 肥厚した心室壁が早い経過で薄くなることもある．まれではあるが，危険な徴候である．
⑦冠動脈造影 - ⑧心内膜心筋生検
- ① 確定診断は唯一組織診断によるが，心筋生検が行われることは少ない．
- ② 重症例や遷延例では治療効果の判定にも役立つ．
- ③ 心内膜心筋生検は，心エコーで異常を認める部位を中心に，3 カ所以上を採取したい．
- ④ 感度は10 日以内では約90％だが，1 カ月以降では約60％と低下する．早期の生検が望ましい．
- ⑤ ⅰ心筋変性，壊死像と，ⅱそれに近接する炎症細胞の浸潤像を認める．また，ⅲ間質の浮腫も認める．さらに，電子顕微鏡や免疫組織学的手法は，より詳細な情報を提供し得る．
- ⑥ 病理組織学的には，ⅰリンパ球性，ⅱ巨細胞性，ⅲ好酸球性，ⅳ肉芽腫性に分類される．ⅰはウイルス感染によるものが多い．
- ⑨その他
- ① 心臓核医学検査で，67Ga の心筋集積は特異性が高いが，感度はあまり高くない．99mTc ピロリン酸心筋シンチは比較的高感度で心筋炎病巣に一致した集積像を描出する．111In－標識抗心筋ミオシン抗体の心筋集積も感度が高いが，わが国ではまだ臨床導入されていない．
- ② ガドリニウム造影心臓MRI のT1 強調像や遅延造影で信号強度の増強像が認められ，さらにT2 強調画像など炎症部位に一致した所見（主に炎症性浮腫像）が心筋炎診断に有用との報告がある．
有意な所見は認めないが，急性心筋梗塞の除外のために必要である．
